Treinamento de Não-Cardiologistas pode Melhorar os Resultados do Tratamento de Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST / Training Non-Cardiologists Could Improve the Treatment Results of ST Elevation Myocardial Infarction

Resumo Fundamento De acordo com a Organização Mundial da Saúde, países emergentes terão um crescimento considerável no número de ataques cardíacos e mortes relacionadas. Um dos principais problemas médicos no Brasil é a mortalidade causada por infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST). A Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo nunca treinou não-cardiologistas para atendimentos de emergência. Os pacientes normalmente buscam ajuda em prontos-socorros, em vez de chamar a ambulância. Objetivo Nosso objetivo foi reduzir as taxas de mortalidade hospitalar causada por infarto agudo do miocárdio ao treinar profissionais da emergência na cidade de São Paulo. Métodos Utilizamos um programa de treinamento para as equipes de cinco hospitais com > 100 pacientes internados com IAMCSST por ano, e pelo menos 15% de mortes hospitalares relacionadas ao IAMCSST. Realizamos treinamentos online, organizamos de dois a quatro eventos para até 400 participantes, fizemos folders e panfletos informativos. A análise estatística utilizou o teste para comparação de duas proporções, com p <0,05. Resultados Quase 200 médicos e 350 enfermeiros participaram de pelo menos um treinamento de maio de 2010 até dezembro de 2013. Inicialmente, muitos médicos da emergência não reconheciam um infarto agudo do miocárdio no eletrocardiograma, mas a tele-ecocardiografia é usada em alguns departamentos da emergência para determinar o diagnóstico. A taxa de mortalidade nos cinco hospitais caiu de 25,6%, em 2009, para 18,2%, em 2010 (p=0,005). Depois da conclusão do período de treinamento, as mortes relacionadas ao IAMCSST em todos os hospitais públicos de São Paulo diminuíram de 14,31%, em 2009, para 11,25%, em 2014 (p<0,0001). Conclusão Mesmo programas simplificados de treinamento de pessoal da emergência pode reduzir muito as taxas de morte por infarto agudo do miocárdio em países em desenvolvimento.

Abstract Background According to the World Health Organization, emerging countries will have an enormous growth in the number of heart attacks and related deaths. The main medical issue in Brazil is mortality caused by acute ST elevation myocardial infarction (STEMI). The Society of Cardiology in the State of São Paulo has never trained non-cardiologists as emergency personnel. Patients usually seek help from emergency departments instead of calling for an ambulance. Objectives We aimed at reducing in-hospital death rates from acute myocardial infarction by training emergency personnel in the city of Sao Paulo. Methods We used a training program for the personnel of five hospitals with >100 patients admitted with STEMI per year, and at least 15% in-hospital STEMI-associated mortality rate. We performed internet training, biannual-quarterly symposia for up to 400 participants, informative folders and handouts. Statistical analysis used the two proportion comparison test with p <0.05. Results Nearly 200 physicians and 350 nurses attended at least one training from May 2010 to December 2013. Initially, many emergency physicians could not recognize an acute myocardial infarction on the electrocardiogram, but tele-electrocardiography is used in some emergency departments to determine the diagnosis. The death rate in the five hospitals decreased from 25.6%, in 2009, to 18.2%, in 2010 (p=0.005). After the entire period of training, the STEMI-associated death rate in all public hospitals of São Paulo decreased from 14.31%, in 2009, to 11.25%, in 2014 (p<0.0001). Conclusion Even simple training programs for emergency personnel can greatly reduce acute myocardial infarction death rates in undeveloped countries.

Quality of life in cardiovascular surgery: elaboration and initial internal validation of a quality of life questionnaire

Abstract Objective: Elaboration and internal validation of the Quality of Life in Cardiovascular Surgery (QLCS) questionnaire adapted to the reality of Brazilian cardiovascular surgery. Methods: Cross-sectional pilot study of a prospective cohort included in the Documentation and Surgical Registry Center (CEDREC) for internal validation of the QLCS questionnaire. Four hundred forty-five patients submitted to cardiovascular surgery and who answered a QLCS questionnaire 30 days after hospital discharge were included. It was applied via telephone. To verify the questions' internal consistency, Cronbach's alpha was used. The total QLCS score was calculated as the sum of 5 questions, ranging from 5 to 25 points. Mann-U-Whitney test was used to relate the symptoms with the quality of life (QoL). Level of significance was 5%. Results: After 30 days of surgery, about 95% of the patients had already returned to normal routine and 19% of them were already performing physical activity. In the evaluation of the QLCS's internal consistency, a Cronbach's alpha of 0.74 was found, suggesting that this was probably an adequate questionnaire to evaluate QoL in this population. In the comparison between the presence and absence of symptoms and the median of QoL, the presence of pain at the incision (P=0.002), chest pain (P<0.001), shortness of breath (P<0.001), and return to physical activity (P<0.001) were statistically significant. Conclusion: The process of elaboration and validation of questionnaires includes a series of steps. The QLCS questionnaire is probably an adequate tool for the evaluation of QoL in the postoperative patient of cardiovascular surgery, in this first stage of internal validation.

Terapia de antiagregação plaquetária: prevenção primária e secundária / Platelet antiaggregation therapy: primary and secondary prevention, peculiarities in anticoagulation of the patient with DM

O diabetes mellitus (DM) é um importante e crescente problema de saúde, sendo que a doença aterosclerótica é uma importante comorbidade. Além do uso de fármacos, a prevenção da aterosclerose envolve mudança do estilo de vida como exercícios, nutrição, controle do peso e interrupção do tabagismo. O uso da aspirina possui papel bem estabelecido na prevenção secundária da doença cardiovascular (DCV) em pacientes com DM2, porém, o seu uso na prevenção primária permanece controverso e ainda com estudos em andamento. O objetivo desse estudo consistia em realizar uma revisão na literatura sobre as principais indicações para o uso da terapia de antiagregação plaquetária nos pacientes diabéticos. Já na prevenção secundária, o uso da aspirina é um consenso e a dupla terapia é indicada após síndromes coronárias agudas. As diretrizes não trazem informações específicas aos pacientes diabéticos, assim como, suas indicações clássicas na anticoagulação.

A new classification of post-sternotomy dehiscence / Uma nova classificação das deiscências após esternotomias

The dehiscence after median transesternal sternotomy used as surgical access for cardiac surgery is one of its complications and it increases the patient's morbidity and mortality. A variety of surgical techniques were recently described resulting to the need of a classification bringing a measure of objectivity to the management of these complex and dangerous wounds. The different related classifications are based in the primary causal infection, but recently the anatomical description of the wound including the deepness and the vertical extension showed to be more useful. We propose a new classification based only on the anatomical changes following sternotomy dehiscence and chronic wound formation separating it in four types according to the deepness and in two sub-groups according to the vertical extension based on the inferior insertion of the pectoralis major muscle.

A deiscência após a esternotomia transesternal mediana utilizada em cirurgia cardíaca é uma de suas complicações e provoca o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas para o seu tratamento, o que contribuiu para aumentar a importância da classificação destas deiscências. Os métodos de classificação inicialmente descritos se baseavam na infecção do sítio cirúrgico, entretanto, é cada vez mais clara a relevância da descrição exata da localização e a extensão da área cruenta resultante como parâmetros para definição da técnica cirúrgica a ser escolhida. Neste relato é sugerida uma nova classificação baseada somente nas alterações anatômicas das feridas que as classifica em quatro tipos, de acordo com a profundidade, e em dois subgrupos, de acordo com a sua extensão vertical, tendo como referência a inserção da margem inferior do músculo peitoral maior.

Influência da lesão carotídea no pós-operatório de revascularização miocárdica e sua evolução tardia / Influence of carotid injury in post-myocardial revascularization surgery and its late evolution

FUNDAMENTO: Cerca de 30% dos AVE perioperatórios da cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) são decorrentes de lesões carotídeas, sem redução de risco confirmada por intervenção perioperatória. OBJETIVOS: Avaliar o impacto da doença carotídea e a intervenção perioperatória nos pacientes submetidos à CRM. MÉTODOS: Estudo retrospectivo observacional, avaliando 1.169 pacientes com idade > 65 anos submetidos à CRM entre janeiro de 2006 e dezembro de 2010, acompanhados, em média, por 49 meses. Todos foram submetidos à ultrassonografia de carótidas prévia à CRM. Definiu-se doença carotídea quando lesão > 50%. O desfecho primário foi composto pela incidência de AVE, acidente isquêmico transitório (AIT) e óbito por AVE. RESULTADOS: A prevalência da doença carotídea foi de 19,9% dos pacientes. A incidência do desfecho primário entre portadores e não portadores foi de 6,5% e 3,7%, respectivamente (p = 0,0018). Nos primeiros 30 dias, ocorreram 18,2% dos eventos. Relacionaram-se a doença carotídea: disfunção renal (OR 2,03, IC95% 1,34-3,07; p < 0,01), doença arterial periférica (OR 1,80, IC95% 1,22-2,65; p < 0,01) e infarto do miocárdio prévio (OR 0,47, IC95% 0,35-0,65; p < 0,01). Quanto ao desfecho primário, foram associados AIT prévio (OR 5,66, IC95% 1,67-6,35; p < 0,01) e disfunção renal (OR 3,28, IC95% 1,67-6,45; p < 0,01). Nos pacientes com lesão > 70%, a intervenção carotídea perioperatória apresentou incidência de 17% no desfecho primário contra 4,3% na conduta conservadora (p = 0,056) sem diferença entre abordagens percutânea e cirúrgica (p = 0,516). CONCLUSÃO: A doença carotídea aumenta o risco para AVE, AIT ou morte por AVE na CRM. Entretanto, a intervenção carotídea não foi relacionada à redução do desfecho primário.

BACKGROUND: Approximately 30% of perioperative CVA of myocardial revascularization surgery (MRS) are a result of carotid injuries, without reduction of risk confirmed by perioperative intervention. OBJECTIVES: Evaluate the impact of carotid disease and perioperative intervention in patients subjected to MRS. METHODS: Observational, retrospective study, evaluating 1169 patients aged > 69 years undergoing MRS from January, 2006 and December, 2010, monitored, on average, for 49 months. All patients were subjected to ultrasonography of carotids before MRS. It was defined as carotid disease when lesion > 50%. The primary outcome was composed of CVA incidence, transitory ischemic accident (TIA) and death due CVA. RESULTS: Prevalence of carotid disease was of 19.9% of patients. The incidence of primary outcome between unhealthy and healthy patients was of 6.5% and 3.7%, respectively (p = 0.0018). In the first 30 days, there were 18.2% of events. Were related to carotid disease: renal dysfunction (OR 2.03, IC95% 1.34-3.07; p < 0.01), peripheral arterial disease (OR 1.80, IC95% 1.22-2.65; p < 0.01) and previous myocardial infarction (OR 0.47, IC95% 0.35-0.65; p < 0.01). Regarding the primary outcome, were associated the previous TIA (OR 5.66, IC95% 1.67-6.35; p < 0.01) and renal dysfunction (OR 3.28, IC95% 1.67-6.45; p < 0.01). In patients with lesion >70%, perioperative carotid intervention demonstrated an incidence of 16% in primary outcome compared to 4.3% in conservatory treatment (p = 0.056) with no difference between percutaneous and surgical approaches (p = 0.516). CONCLUSION: Carotid disease increases the risk of CVA, TIA or death due to CVA in MRS. However, the carotid intervention was not related to reduction of primary outcome.

Evolução clínica de pacientes com mediastinite pós-cirurgia de revascularização miocárdica submetidos à oxigenoterapia hiperbárica como terapia adjuvante / Clinical evolution of mediastinitis in patients undergoing adjuvant hyperbaric oxygen therapy after coronary artery bypass surgery

OBJETIVO: Avaliação da utilização de oxigenoterapia hiperbárica, como tratamento adjuvante, em casos de mediastinite, em pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Estudo descritivo retrospectivo, no período entre outubro de 2010 e fevereiro de 2012. A oxigenoterapia hiperbárica foi indicada nos casos de difícil manejo clínico a despeito da antibioticoterapia. RESULTADOS: Identificaram-se 18 pacientes com mediastinite, nos quais 33 microrganismos foram isolados, estando a infecção polimicrobiana presente em 11 casos. Enterobactérias foram os germes mais prevalentes e seis agentes multirresistentes. Ocorreu 1 óbito, na evolução, 7 meses após o término da oxigenoterapia, por septicemia, não relacionado à terapêutica. O tratamento foi bem tolerado. CONCLUSÃO: Os resultados clínicos iniciais foram favoráveis.

OBJECTIVE: To evaluate the use of hyperbaric oxygen therapy as an adjunctive treatment in mediastinitis after coronary artery bypass surgery. METHODS: This is a retrospective descriptive study, performed between October 2010 and February 2012. Hyperbaric oxygen therapy was indicated in difficult clinical management cases despite antibiotic therapy. RESULTS: We identified 18 patients with mediastinitis during the study period. Thirty three microorganisms were isolated, and polymicrobial infection was present in 11 cases. Enterobacteriaceae were the most prevalent pathogens and six were multi-resistant agents. There was only 1 hospital death, 7 months after the oxygen therapy caused by sepsis, unrelated to hyperbaric oxygen therapy. This treatment was well-tolerated. CONCLUSION: The initial data showed favorable clinical outcomes.

Use of the pectoralis major fasciocutaneous flap in the treatment of post sternotomy dehiscence: a new approach / Utilização do retalho fasciocutâneo do músculo peitoral maior na deiscência de esternotomia: uma nova abordagem

OBJECTIVE: To describe a new surgical technique for the treatment dehiscence after median thoracotomy transsternal using fasciocutaneous flap composed of the pectoralis major fascia. METHODS: Between January 2009 and December 2010, from 1,573 patients submitted to coronary artery bypass graft, 21 developed wound dehiscence after sternotomy and were treated with bilateral pectoralis major muscle fasciocutaneous flap, including partial portion of the rectus abdominis fascia. Patients were followed for a minimum of 90 days postoperatively. RESULTS: All patients had favorable outcome following 90 days, not having any partial or total dehiscence. There were no cases of postoperative infection. CONCLUSION: The procedure was rapid and effective. Compared with techniques using muscle, myocutaneous or greater omentum flaps, this surgery was less aggressive and maintained the integrity of tissue region. The authors considered that this technique should be used as the first option, leaving the flaps to more complex cases of relapse.

OBJETIVO: Descrever uma nova técnica cirúrgica para a reparação das deiscências pós-toracotomia mediana transesternal com o uso de retalho composto fasciocutâneo da fáscia do músculo peitoral maior. MÉTODOS: Entre janeiro de 2009 e dezembro de 2010, de um total de 1.573 cirurgias de revascularização do miocárdio, 21 pacientes que apresentaram deiscência da esternotomia foram submetidos à correção com retalho fasciocutâneo bilateral do músculo peitoral maior, incluindo parcialmente a fáscia do músculo reto abdominal. Os pacientes foram acompanhados por um mínimo de 90 dias de período pós-operatório. RESULTADOS: Todos os pacientes apresentaram evolução favorável no seguimento de 90 dias, não ocorrendo nenhuma parcial ou total da deiscência. Não houve nenhum caso de infecção pós-operatória. CONCLUSÃO: Este procedimento mostrou ser rápido e efetivo. Comparando com o uso de retalhos musculares, musculocutâneos ou de omento, foi uma cirurgia menos agressiva e que manteve a integridade dos tecidos da região. Considerou-se que essa técnica deveria ser utilizada como primeira opção, deixando os retalhos mais complexos para os casos de recidivas.

Long term mortality of deep sternal wound infection after coronary artery bypass surgery / Mortalidade em longo prazo da infecção esternal profunda após cirurgia de revascularização do miocárdio

BACKGROUND: Deep sternal wound infection and mediastinitis determine high in-hospital mortality. International studies show that these patients are also at increased cardiovascular mortality risk in long-term follow-up. However, data are scarce and there is no national data. OBJECTIVES: The aim of this study is to evaluate the mortality and incidence of cardiovascular events in long-term follow-up of patients suffering from deep sternal wound infection and mediastinitis. METHODS: Case-control study, matched by propensity score in a 1:1 proportion, in patients submitted to coronary artery bypass grafting between 2005 and 2008 at the Institute Dante Pazzanese of Cardiology (São Paulo, SP, Brazil). The primary outcome was death. As a secondary outcome, we analyzed the composite event of myocardial infarction, new revascularization, stroke or death. RESULTS: Of 1975 patients, 114 developed one of the infections. During the mean follow up of 3.6 years, deep sternal wound infection and mediastinitis increased the risk of death by 8.26 (95% CI 1.88-36.29, P = 0.005) and the incidence of combined end point by 2.61 (95% CI 1.2-5.69, P = 0.015). The Kaplan-Meier curves for both outcomes demonstrated that the greatest risk occurs in the first six months, followed by a period of stabilization and further increase in the incidence of events after 4 years of hospital discharge. The similarity between the curves of primary and secondary outcomes may be consequent to the predominance of death on the combined cardiovascular events. CONCLUSION: The presence of deep sternal wound infection or mediastinitis increased mortality in long-term follow-up in this sample of the Brazilian population according to the same pattern displayed by the developed countries.

INTRODUÇÃO: A infecção esternal profunda e a mediastinite determinam elevada mortalidade intra-hospitalar. Estudos prévios demonstram que esses pacientes também apresentam maior mortalidade cardiovascular em longo prazo. No entanto, os dados são escassos para o Brasil. OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar a mortalidade e a incidência de eventos cardiovasculares em longo prazo em pacientes acometidos de infecção esternal profunda e mediastinite. MÉTODOS: Estudo de caso-controle com pareamento 1:1 por meio de propensity score, em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio entre 2005 e 2008, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (São Paulo, SP, Brasil). O desfecho primário avaliado foi óbito. Como desfecho secundário, analisou-se o composto de infarto agudo do miocárdio, nova revascularização miocárdica, acidente vascular encefálico ou óbito. RESULTADOS: De 1975 pacientes avaliados, 114 desenvolveram infecção esternal profunda ou mediastinite. Durante o seguimento médio de 3,6 anos, as infecções conferiram razão de risco de óbito de 8,26 (IC 95% 1,88-36,29, P = 0,005), tendo sido a razão de risco de desfecho combinado de 2,61 (IC 95% 1,2-5,69, P = 0,015). A curva de Kaplan-Meier para ambos os desfechos demonstra que o maior risco ocorre nos primeiros 6 meses, seguindo-se um período de estabilização e novo aumento na incidência de eventos após 4 anos da alta hospitalar. A semelhança entre as curvas dos desfechos primário e secundário pode ser consequente à predominância do óbito sobre os demais eventos cardiovasculares. CONCLUSÃO: A presença de infecção esternal profunda ou de mediastinite aumentou a mortalidade em longo prazo nesta amostra da população brasileira, de acordo com o mesmo padrão exibido nos países desenvolvidos.

Viabilidade miocárdica: visão do clínico / Myocardial viability: a clinician perspective

A pesquisa de viabilidade miocárdica permite identificar segmentos disfuncionantes causados por obstruções arteriais que têm a capacidade de recobrar parcial ou totalmente a capacidade contrátil. Estima-se que 20% a mais de 50% dos pac ientes com disfunção crônica do ventriculo esquerdo t6êm significativa quantidade de miocárdio viável e, portanto, com potencial recuperação de contratilidade miocárdica após revascularização. Várias dfiferentes técnicas podem ser utilizadas para a identificação de miocárdio viável. Estudos demonstraram melhora acima de 5% da FEVE após revascularização em torno de 60% dos pacientes. Uma metanálise demonstrou associação significativa entre revascularização e melhora nas taxas de sobrevida em pacientes com evidência de viabilidade miocárdica, independente da técnica de imagem utilizada. Uma série de limitações dos estudos prévios de viabilidade deve ser considerada. Estes esteudis envolvem amostras com pequeno número de pacientes, são retrospectivos, ocorre uma inequívoca seleção seleção de pacientes e um bias de referência pós-teste. Foi recentemente publicado o Estudo STICH viability, estudo randomizado entre tratamento clínico e cirúrgico. Pacientes portadores de viabilidade miocárdica aprsentaram menores taxas de mortalidade, assim como menores taxas de do evento combinado de óbito e hospitalização por causas cardovasculares. Entretanto, após ajuste para outras variáveis de risco de um modelo multivariado, apresença de viabilidade não foi significativamente associada com a taxa de óbito, e sim a FEVE, volumes diastólicos e sistólicos finais. A viabilidade não deve, portanto, ser considerada obrigatória para a indicação cirúrgica, mas é p elevado e anatomia mais complexa.(AU)articularmente importante naqueles pacientes com risco.

Risk factors for sternal wound infections and application of the STS score in coronary artery bypass graft surgery / Fatores de risco para infecção de ferida esternal e aplicação do escore da STS em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

BACKGROUND: Sternal wound infection (SWI) after coronary artery bypass graft (CABG) surgery is a major complication. Identifying patients at risk of SWI is essential for the application of preventive measures. OBJECTIVE: To identify the pre- and intra-operative risk factors, apply the STS risk score and determine the correlation between the risk score and microorganisms isolated from surgical wounds in a Brazilian hospital. METHODS: This is a retrospective analysis of a database of all CABG surgeries performed in a single institution from 2006 to 2008. Chi-square analysis was used for categorical variables and Student's t-test was used for quantitative variables. Multivariate logistic regression model was used to identify independent risk factors for SWI. P <0.05 was considered significant. RESULTS: The infection rate was 7.2 percent (143/1975). The multiple regression analysis found the following risk factors: female gender (OR 2.06; 95 percentCI 1.40-3.03; P<0.001), BMI>40 kg/m² (OR 6.27, 95 percentCI 2.53-15.48; P<0.001), diabetes (OR 2.33; 95 percentCI 1.56-3.49; P<0.001), number of affected coronary arteries (OR 7.78; 95 percentCI 1.04-57.79; P<0.001) and use of bilateral internal thoracic artery (OR 3.85; 95 percentCI 2.10-7.07; P<0.001). Infected patients had a mean score of 9, whereas non-infected patients had a mean score of 7 (P<0.001). There was no correlation between microorganisms, scores and risk factors. CONCLUSION: Female gender, diabetes, BMI>40 kg/m², number of affected coronary arteries and use of bilateral internal thoracic artery were associated with a higher risk of infection. The STS risk score can be successfully used and there was no correlation between microorganisms, the score and risk factors at our institution.

FUNDAMENTO: A infecção de ferida operatória esternal após cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) é uma grave complicação. Identificar pacientes com risco elevado é fundamental para introdução de medidas de preventivas. OBJETIVO: Identificar os fatores de risco pré e intra-operatórios, avaliar o escore de risco da STS e correlação entre o escore e os microorganismos isolados em ferida operatória em hospital brasileiro. MÉTODOS: Análise retrospectiva de um banco de dados prospectivamente coletado de todas as CRM realizadas em centro único, no período de 2006 a 2008. Teste do qui-quadrado foi utilizado para variáveis categóricas e teste t-Student, para variáveis quantitativas. Modelo multivariado por regressão logística foi utilizado para identificação de fatores de risco independente para infecção de ferida esternal. P<0,05 foi considerado significativo. RESULTADOS: A incidência de infecção foi de 7,2 por cento (143/1975). Na regressão múltipla, identificamos os seguintes fatores de risco: sexo feminino (OR 2,06; IC95 por cento; 1,40-3,03; P<0,001), IMC>40 kg/m² (OR 5,38; IC95 por cento; 2,24-12,90; P<0,001), diabetes (OR 2,33; IC95 por cento 1,56-3,49; P<0,001), número de artérias coronárias acometidas (OR 2,06; IC95 por cento; 1,40-3,03; P<0,001) e uso bilateral de artéria torácica interna (OR 3,44; IC95 por cento 1,89-6,26; P<0,001). Os pacientes infectados apresentaram média de escore da STS de 9 versus 7 nos não infectados (P<0,001). Não houve correlação entre microorganismos, escore e fatores de risco. CONCLUSÃO: Sexo feminino, diabetes, IMC>40 kg/m², número de artérias coronárias acometidas, uso bilateral da artéria torácica interna foram associados a maior risco de infecção. O escore de risco da STS pode ser aplicado com sucesso, não havendo correlação entre microrganismos, escore e fatores de risco em nossa instituição.

Impacto da disfunção renal na evolução intra-hospitalar após cirurgia de revascularização miocárdica / Impact of renal failure on in-hospital outcomes after coronary artery bypass surgery

FUNDAMENTO: A doença renal crônica (DRC) é um marcador de mortalidade na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). OBJETIVO: Avaliar em pacientes com DRC submetidos a CRM as características clínicas e os marcadores de morbimortalidade hospitalar; comparar a evolução intra-hospitalar entre os grupos com e sem DRC, e com e sem desenvolvimento de insuficiência renal aguda (IRA). MÉTODOS: Foram analisadas as CRM isoladas realizadas num hospital público cardiológico de 1999 a 2007. Considerado disfunção renal quando creatinina > 1,5 mg/dl. Avaliaram-se características clínicas, mortalidade e complicações pós-operatórias conforme a função renal. RESULTADOS: De 3.890 pacientes, 362 (9,3 por cento) tinham DRC. Esse grupo apresentava idade mais avançada, maior prevalência de hipertensão, disfunção ventricular esquerda, acidente vascular encefálico (AVE) prévio, doença arterial periférica e triarteriais. No pós-operatório, apresentou maior incidência de AVE (5,5 por cento vs 2,1 por cento), fibrilação atrial (16 vs 8,3 por cento), síndrome de baixo débito cardíaco (14,4 por cento vs 8,5 por cento), maior tempo de internação na unidade de terapia intensiva (4,04 vs 2,83 dias), e maior mortalidade intra-hospitalar (10,5 por cento vs 3,8 por cento). Sexo feminino, tabagismo, diabete e doença vascular periférica e/ou carotídea associaram-se com maior mortalidade no grupo DRC. Pacientes que não desenvolveram IRA pós-operatória apresentaram 3,5 por cento de mortalidade; grupo IRA não dialítica: 35,4 por cento; grupo IRA dialítica: 66,7 por cento. Calculando-se a taxa de filtração glomerular, observou-se aumento da mortalidade conforme o aumento da classe da DRC. CONCLUSÃO: Pacientes com DRC submetidos a CRM constituem população de elevado risco, apresentando maior morbimortalidade. IRA pós-operatória é importante marcador de mortalidade. A taxa de filtração glomerular foi inversamente relacionada com mortalidade.

BACKGROUND: Chronic kidney disease (CKD) is a predictor of increased mortality in patients undergoing coronary artery bypass surgery (CABG). OBJECTIVE: To evaluate the characteristics and predictors of increased mortality in the CKD population submitted to CABG. To compare in-hospital outcomes between patients with and without CKD, and with and without development of acute renal failure (ARF). METHODS: Retrospective analysis of a prospective database of all isolated CABG performed in a single public tertiary hospital from 1999 to 2007. CKD was considered when creatinine > 1.5 mg/dl. Clinical characteristics, mortality and post-operative complications were evaluated according to renal function. RESULTS: Of 3,890 patients, 362 (9.3 percent) had CKD. This population was older, presented grater prevalence of hypertension, left ventricular dysfunction, previous stroke, peripheral vascular disease and three-vessel disease. In-hospital outcomes revealed greater incidence of stroke (5.5 percent vs 2.1 percent), atrial fibrillation (16 vs 8.3 percent), low cardiac ouput syndrome (14.4 percent vs 8.5 percent), longer stay in intensive care unit (4.04 vs 2.83 days), and greater mortality (10.5 percent vs 3.8 percent). Logistic regression: female gender, smoking, diabetes and peripheral vascular disease were associated with higher in-hospital mortality within the CKD group. Patients who did not develop post-operative ARF presented 3.5 percent mortality; non-dialytic ARF: 35.4 percent; dialytic ARF: 66.7 percent mortality. Mortality was directly related to the stage of CKD, according to glomerular filtration rate. CONCLUSION: CKD patients submitted to CABG represent a high risk population, with increased incidence of complications and mortality. Post-operative ARF is a strong in-hospital mortality predictor. Glomerular filtration rate was inversely related to mortality.

Análise comparativa da captacão de 18 fluordesoxiglicose por câmara de cintilacão e sistema de coincidência e a ecocardiografia de estresse pela dobutamina na deteccão de viabilidade miocárdica / Comparative study of 18 F-fluorodeoxyglucose imaging with a dual-head coincidence gamma camera with dobutamine stress echocardiography for the assessment of myocardial viability

OBJETIVO: Comparar a câmara de cintilacão e sistema de coincidência (CC) com a ecocardiografia de estresse pela dobutamina (EED) na deteccão de viabilidade miocárdica, utilizando-se a recuperacão funcional como padrão de referência. MÉTODOS: Vinte e um pacientes com doenca arterial coronária e disfuncão grave do ventrículo esquerdo foram estudados prospectivamente, submetidos a EED e CC, antes da cirurgia de revascularizacão do miocárdio (RM), e a EED, três meses após. RESULTADOS: De 290 segmentos analisados, 83 por cento encontravam-se acinéticos, 15 por cento, hipocinéticos, e 2, discinéticos ao repouso. A EED identificou 68 por cento destes segmentos como não-viáveis. A CC identificou 56 por cento destes segmentos como normais (contratilidade alterada com metabolismo e perfusão preservada), 30 por cento como viáveis (perfusão reduzida e metabolismo preservado) e 14 por cento, como não-viáveis (ausência de metabolismo e perfusão). Entre os não-viáveis pela EED, a CC classificou 80 por cento como normais ou viáveis e 19,9 por cento, como não viáveis (p<0,001). A sensibilidade e especificidade da EED foram de 48,3 por cento e 78,1 por cento, respectivamente. A sensibilidade e especificidade da CC de 92,2 por cento e 20,0 por cento, respectivamente. A CC identificou maior proporcão de recuperacão funcional nos segmentos classificados como normais do que os viáveis e não-viáveis. CONCLUSAO: A CC classificou como normal ou viável a maior parte dos segmentos não-viáveis pela EED. Na avaliacão da recuperacão funcional, três meses após a RM, a CC demonstrou uma alta sensibilidade, porém reduzida especificidade.

A utilização de retalho composto de pele e tecido mamário na reparação de área cruenta resultante da deiscência de esternotomia em cirurgia cardíaca / Use of a flap composed of skin and breast tissue for repairing a recalcitrant wound resulting from dehiscence of sternotomy in cardiac surgery

OBJETIVO: Descrever nova técnica para a reparação de áreas cruentas resultantes de infecção e deiscência de esternotomia na cirurgia cardíaca em seis mulheres que, além de área cruenta extensa na região esternal, haviam sido submetidas a uma primeira reintervenção com recidiva. MÉTODOS: É descrita a técnica cirúrgica utilizada baseada em retalho triangular composto de pele e tecido mamário com base no sulco inframamário inferior, transposto para a área cruenta a fim fornecer uma cobertura de tecido bem vascularizado. RESULTADOS: São discutidos os diversos tratamentos da fase aguda e também de reconstrução nas deiscências de região esternal. CONCLUSÃO: Este retalho preenche as necessidades em relação às dimensões da perda de tecido da área cruenta além de fornecer uma maior proteção contra infecção a uma área que, pela deiscência ocorrida, permaneceu por certo tempo exposta.